École des arts
de la scène du Capitol

*Prénom de l’élève :

*Date de naissance :
 format jj/mm/aaaa

*Nom de famille de l’élève :

Parent ou gardien :

*Adresse électronique :

Ville :

Province :

*téléphone maison :

5063836262 aucun espace

téléphone travail :

5063836262 aucun espace

Condition(s) médicale(s) :

Numéro d’assistance médicale :

École:

Niveau :

Rabais de 10 % pour les inscriptions soumises avant le 8 janvier 2010

Rabais de 10 % pour ceux qui reviennent à l’École

Rabais de 10 % pour les éatudiants à l’université, les enseignants,
       les personnes âgées (60+) et les bénévoles du Capitol

ou  ------------------------------------------------------------------------------------

Rabais de 30 % pour un 2e membre de la famille, selon le frais
       d’inscription le plus bas